13 ADHS: Therapie

14 Einleitung

In den Leitlinien und den Lehrbüchern wird zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS ein multimodales Vorgehen empfohlen (z. B. S3-Leinlinie ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen).

Der Begriff “multimodal” bezieht sich dabei auf die an der Therapie beteiligenten Personen, aber auch auf die Anzahl und Arten von Interventionen (Döpfner, 2020).

Bei den Personen sind es die Eltern, Lehrer, Erzieher und evtl. andere Bezugspersonen (z. B. Großeltern), die einbezogen werden sollten. Bei der Behandlung stehen die Psychoedukation, medikamentöse Behandlung und Psychotherapie (insb. verhaltenstherapeutische Interventionen) im Fokus.

In Abbildung 14.1 ist ein Entscheidungsbaum für die Therapieplanung abgebildet (siehe Döpfner, 2009).

Abbildung 14.1: Entscheidungsbaum zur Planung einer Behandlung von Schulkindern

Die Abbildung 14.1 stammt aus dem Lehrbuchkapitel von Döpfner (2009).

14.1 Psychopharmakotherapie

Es gibt eine Vielzahl an Belegen für die Wirksamkeit einer pharmakologischen Behandlung (insb. für die Behandung mit Stimulanzien) zur kurzfristigen Symptomreduktion.

Es gibt jedoch nur begrenzte Belege für die Wirksamkeit der Pharmakotherapie bei der Abschwächung negativer Lebensverläufe wie Bildungsniveau, Beschäftigung, Drogenmissbrauch, Verletzungen, Selbstmorde, Kriminalität und komorbide psychische und somatische Erkrankungen (Chaulagain et al., 2023).

Die Pharmakotherapie wird mit Nebenwirkungen wie Schlafstörungen, vermindertem Appetit und erhöhtem Blutdruck in Verbindung gebracht, aber über mögliche unerwünschte Wirkungen bei Langzeitanwendung ist weniger bekannt.

Weitere Informationen zur medikamentösen Therapie finden Sie in den Vorlesungsfolien.

14.2 Psychotherapie

14.2.1 Kinder und Jugendlichen

Die Belege für die Wirksamkeit nicht-pharmakologischer Behandlungen sind uneinheitlich und die methodische Qualität der publizierten Studien ist insgesamt nicht besonders gut (Fabiano et al., 2009). Allgemein läßt sich sagen, dass psychosoziale Interventionen hinsichtlich der kurzfristigen Symptomreduktion nicht so effektiv sind wie die Psychopharmakotherapie mit Stimulantien.

Dennoch werden in den Leitlinien psychosoziale Interventionen (insb. verhaltenstherapeutische Interventionen wie Token-Programme, Elterntrainings etc.) empfohlen, da nicht alle Eltern eine medikamentöse Behandlung wünschen, nicht alle Patienten eine positive Medikamentenwirkung zeigen, unerwünschte Nebenwirkungen auftreten können und es bei der Behandlung nicht nur um eine kurzfristige Symptomreduktion geht, sondern auch um den Erwerb von Kompetenzen im Umgang mit der Störung in Familie und Schule. Allerdings ist auch bzgl. der psychosozialen Interventionen nicht klar, ob und wie gut diese negative Lebensverläufe verhindern können.

Besonderheiten bei der Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen

Kinder …

• sind eher orientiert am Hier und Jetzt,
• haben ein hohes Entwicklungstempo,
• haben noch flexible Glaubenssysteme und Selbstkonzepte,
• haben zunehmend mehr, aber insgesamt noch wenig Erfahrung und
• weisen eine große Abhängigkeit von Umweltbedingungen auf.

Kinder …

• haben Schwierigkeiten über sich zu sprechen,
• können psychische Vorgänge noch nicht richtig verstehen,
• können eigene psychische Zustände und die anderer Menschen noch nicht gut verstehen und
• können sich selbst von außen und innen noch nicht differenziert betrachten.

14.2.1.1 Elterntraining

Das Elterntraining, das nicht nur von Therapeuten, sondern auch von Krankenkassen angeboten wird (z. B. ADHS-Elterntrainer der AOK) zielt darauf ab, Eltern mit den notwendigen Fähigkeiten und Strategien auszustatten, um den Umgang mit den spezifischen Herausforderungen, die mit der Erziehung eines Kindes mit ADHS einhergehen, zu erleichtern (siehe z. B. Barkley, 2021). Hier sind einige Aspekte des Elterntrainings bei ADHS:

1. Psychoedukation
   • Elterntraining beginnt oft mit einer Psychoedukation, bei der Eltern Informationen über ADHS erhalten. Dies umfasst die Symptome, mögliche Ursachen, und die neurobiologischen Grundlagen der Störung (siehe z. B. den Ratgeber ADHS von Döpfner et al., 2019).
2. Strategien für den Umgang mit Verhalten
   • Eltern lernen effektive Strategien zur Bewältigung von Verhaltensproblemen, die häufig mit ADHS verbunden sind. Dazu gehören Techniken zur Förderung von Selbstkontrolle, Belohnungssysteme, klare Kommunikation und die Umsetzung konsistenter Konsequenzen.
3. Positives Erziehungsverhalten
   • Der Schwerpunkt liegt oft auf positivem Erziehungsverhalten. Das bedeutet, die Betonung auf Lob, Anerkennung und Verstärkung positiven Verhaltens zu legen. Dies kann die Motivation des Kindes steigern und das gewünschte Verhalten fördern (siehe z. B. Wege aus der Brüllfalle).
4. Struktur und Routine
   • Kinder mit ADHS profitieren oft von klaren Strukturen und Routinen. Eltern lernen, wie sie eine unterstützende Umgebung schaffen können, die ihrem Kind hilft, sich besser zu organisieren und den Alltag zu bewältigen.
5. Kommunikationsfähigkeiten
   • Verbesserung der Kommunikation zwischen Eltern und Kind ist auch ein Aspekt eines Elterntrainings. Dies beinhaltet das Entwickeln von effektiven Kommunikationsfähigkeiten, um Missverständnisse zu minimieren und das Selbstwertgefühl des Kindes zu stärken.
6. Selbstfürsorge für Eltern
   • Elterntraining berücksichtigt oft die Bedeutung der Selbstfürsorge für Eltern. Die Herausforderungen bei der Erziehung eines Kindes mit ADHS können belastend sein, daher ist es wichtig, dass Eltern ihre eigenen Bedürfnisse berücksichtigen und Strategien zur Stressbewältigung erlernen, insb. wenn ein oder beide Elternteile selbst psychische Probleme haben.
7. Einbindung des Kindergartens oder der Schule
   • Elterntraining kann auch Aspekte der Zusammenarbeit mit der Schule umfassen. Dies beinhaltet die Kommunikation (insb. Abstimmung) mit dem Kindergarten oder der Schule.

Das Ziel des Elterntrainings bei ADHS ist es, Eltern zu befähigen, ihre Kinder besser zu unterstützen und die Herausforderungen im Alltag zu bewältigen. Indem Eltern lernen, effektive Erziehungstechniken anzuwenden, kann die Lebensqualität sowohl für das Kind als auch für die Familie insgesamt verbessert werden.

14.2.1.2 Therapieprogramme für Kinder und Jugendliche mit einer ADHS

Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverahten (THOP)

Eines der in Deutschland am häufigsten eingesetzten Therapieprogramme für Kinder mit einer ADHS ist das Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellm Problemverahten (THOP). In Abbildung 14.2 ist die Deckseite des Manuals abgebildet.

Abbildung 14.2: Cover des Therapiemanuals THOP

In Abbildung 14.3 und Abbildung 14.4 sind Ausschnitte aus dem Inhaltsverzeichnis des THOP-Manuals abgebildet.

Abbildung 14.3: Auszug aus dem Inhaltsverzeichnis des THOP-Manuals

Abbildung 14.4: Auszug aus dem Inhaltsverzeichnis des THOP-Manuals

SAVE - Strategien für Jugendliche mit ADHS

Mit dem SAVE, das für Jugendliche konzipiert ist und in der Gruppe durchgeführt werden kann, soll eine Kompetenzsteigerung in den drei Kernbereichen Aufmerksamkeit, Verhaltensorganisation und Emotionsregulation erreicht werden (Sproeber et al., 2013). In zehn Trainingssitzungen werden mit den Jugendlichen Strategien eingeübt für Motivation, verbesserte Aufmerksamkeit, verbessertes Planungsverhalten, Problemlösungen, Emotionsregulation und Selbstmanagement.

In Abbildung 14.5 ist ein Ausschnitt aus dem Inhaltsvereichnis des SAVE-Therapieprogramms abgebildet.

Abbildung 14.5: Ausschnitt aus dem Inhaltsverzeichnis von SAVE

14.2.1.3 Token Economy Programm (syn.: Token-Programm, Verhaltensprogramm)

Ein Token economy Intervention ist eine empirisch sehr gut untersuchte verhaltenstherapeutische Technik, mit der versucht wird, die Auftretenswahrscheinlichkeit von bestimmten gelernten Verhaltensweisen zu beeinflussen (Hine et al., 2017) . Tokens (Wertmarken) werden eingesetzt, um funktionales Verhalten zu belohnen. Token economy Programme basieren auf den Erkenntnissen des operanten Lernens (Rinck & Becker, 2011).

Ein Token economy Programm hat folgende Bestandteile:

1. Token: In einem Token-Programm werden Wermarken oder Symbole als Mittel zur Verstärkung eines positiven Verhaltens eingesetzt. Diese Wertmarken können verschiedene Formen annehmen, z. B. Aufkleber, Punkte, Chips oder andere Gegenstände, die im therapeutischen Rahmen vereinbart wurden. Entscheidend ist, dass die Wertmarken eine Bedeutung haben und später gegen reale Belohnungen eingetauscht werden können (z. B. Spielzeit am Computer, Spielkarten).
2. Verhaltensziele: Gemeinsam mit allen Beteiligten werden bestimmte Verhaltensziele festgelegt, die gefördert werden sollen (z. B. 20 Minuten Hausaufgaben bearbeiten, Spielsachen wegräumen). Dabei kann es sich um Verhaltensweisen handeln, die sich auf die Emotionsregulierung, soziale Fähigkeiten, schulische Leistungen oder andere relevante Ziele beziehen. Wichtig ist, dass die Ziele konkret formuliert und prinzipiell auch erreichbar sind.
3. Markenverstärkung: Wenn das gewünschte Verhalten gezeigt wird, erhält er eine Marke als sofortige positive Verstärkung. Dieser Token dient als greifbare Belohnung und wird sofort nach dem Auftreten des Verhaltens gegeben, so dass die Verbindung zwischen dem Verhalten und der Belohnung deutlich wird.
4. Token-Tausch: Gesammelte Token können gegen vorher festgelegte Belohnungen eingetauscht werden. Diese Belohnungen werden im Voraus vereinbart und können von Privilegien bis hin zu Gegenständen von Interesse reichen. Der Tauschprozess motiviert den Einzelnen, sich weiterhin positiv zu verhalten.
5. Konsistenz und Kontingenz: Die Wirksamkeit einer Token-Ökonomie hängt von der Konsistenz und Kontingenz ab. Konsistenz bedeutet, dass das System in verschiedenen Situationen und zu verschiedenen Zeiten konsequent angewendet wird. Kontingenz bezieht sich auf die klare Verbindung zwischen dem gewünschten Verhalten und der unmittelbaren Verstärkung durch Wertmarken.
6. Individualisierte Pläne: Tokenökonomien sind oft auf die individuellen Bedürfnisse und Vorlieben der Teilnehmer zugeschnitten. Diese Individualisierung erhöht die Wirksamkeit des Systems, da sie die einzigartigen Eigenschaften und Motivationen jeder Person berücksichtigt.
7. Ausblendungsprozess: Wenn die Teilnehmer die gewünschten Verhaltensweisen immer besser beherrschen, kann die Token-Ökonomie allmählich ausgeblendet werden. Dies beinhaltet die Verringerung der Häufigkeit und des Ausmaßes der Tokenverstärkung, während die positiven Verhaltensweisen durch andere Mittel aufrechterhalten werden.
8. Überwachung und Bewertung: Regelmäßige Überwachung und Bewertung sind entscheidende Bestandteile einer Token-Ökonomie. Die Therapeuten verfolgen die Fortschritte der Teilnehmer, nehmen die notwendigen Anpassungen am Verstärkungssystem vor und geben Feedback, um kontinuierliche Verbesserungen zu fördern.

Insgesamt ist die Token-Ökonomie ein praktischer und systematischer Ansatz zur Verhaltensänderung, der sich in der Praxis sehr bewährt hat. Entscheidend für den Erfolg dieser Intervention ist aber, wie gut es gelingt, die Bezugspersonen, die das Programm ja im Alltag umsetzen sollen, einzubinden. Das ist nicht immer leicht, weil die Umsetzung viel Geduld, Ausdauer und Disziplin von den Bezugspesonen erfordert. Bei den Bezugspersonen spielen dabei auch die eigenen Überzeugungen bzgl. der Erziehung und der Ursache der Problematik eine große Rolle.

Umgang mit dysfunktionalem Verhalten

Gelerntes Verhalten wird aber nicht nur durch Belohnung beeinflusst, sondern auch durch Bestrafung. Ein Form der indirekten Bestrafung ist das “Response cost”-Verfahren , das in ein Token economy Programm eingebaut werden kann.

Response cost ist eine Technik des Verhaltensmanagements, die eingesetzt wird, um das Auftreten unerwünschter Verhaltensweisen zu verringern, indem man sie mit dem Wegfall oder Verlust eines wertvollen Reizes in Verbindung bringt. Auch diese Intervention beruht auf den Grundsätzen des operanten LernensKonditionierung.

Nachfolgend sind die wichtigsten Elemente der Response cost Technik dargestellt:

1. Identifizierung von unerwünschtem Verhalten
   • Der erste Schritt besteht darin, das unerwünschte Verhalten, das reduziert werden soll, zu identifizieren und zu definieren. Dabei kann es sich um jedes Verhalten handeln, das störend, unangemessen oder kontraproduktiv ist.
2. Anreiz
   • Ein wertvoller Anreiz, der oft als “Token” oder “Punkt” bezeichnet wird, wird der Person zunächst für funktionales Verhalten zur Verfügung gestellt.
3. Verlust des wertvollen Stimulus (“response cost”)
   • Wenn das unerwünschte Verhalten auftritt, erfährt die Person einen Verlust des geschätzten Tokens. Dieser Entzug eines Tokens wird auch als “response cost” bezeichnet.
4. Konsistenz und Kontingenz
   • Die Wirksamkeit von Reaktionskosten hängt von der Konsequenz und Kontingenz ab. Es ist von entscheidender Bedeutung, die Reaktionskosten jedes Mal konsequent anzuwenden, wenn das unerwünschte Verhalten auftritt. Die Konsequenz (Verlust des geschätzten Reizes) muss direkt mit dem Auftreten des unerwünschten Verhaltens verknüpft sein.
5. Überwachung und Anpassung
   • Eine kontinuierliche Überwachung des Verhaltens ist unerlässlich. Wenn sich die Kosten für die Reaktion nicht als wirksam erweisen oder wenn das unerwünschte Verhalten abnimmt, sind möglicherweise Anpassungen erforderlich. Dies könnte bedeuten, dass die Intensität der Reaktionskosten geändert oder zusätzliche Verstärkungsstrategien für positive Verhaltensweisen ermittelt werden. Prinzipiell gilt, dass das Response cost Verfahren für alle verständlich, pragmatisch und umsetzbar sein muss. Ein 24/7 Response cost Verfahren ist im Alltag nicht umsetzbar.
6. Ethische Überlegungen
   • Beim Response cost Verfahren sollten immer auch deren potenzielle Auswirkungen auf das Wohlbefinden des Kindes/Jugendlichen geprüft werden. Es wird empfohlen, Response Cost in Verbindung mit positiven Verstärkungsstrategien und in einem unterstützenden und verständnisvollen Rahmen einzusetzen. Auch kann ein Response cost Verfahren nur wirken, wenn das Verhalten eine instrumentelle Funktion hat, also gelernt ist.

14.2.1.4 Soziales Kompetenztraining (SKT)

Bei Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS sind soziale Beeinträchtigungen weit verbreitet und bleiben oft auch bei einer erfolgreichen medikamentösen Therapie bestehen. Von daher werden häufig sogenannte Soziale Kompetenztrainings durchgeführt.

Die SKT-Programme sind meist für die Durchführung in der Gruppe konzipiert und meistens allgemein gehalten (z. B. Brettner et al., 2022; Pothmann, 2024) . Das bedeutet, dass es primär um wichtige allgemeine soziale Kompetenzen (z. B. Konflikte lösen, effektiv kommunizieren) geht, weniger um spezifische Probleme von Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS. Die Gruppenprogramme sind zusätzlich noch für bestimmte Altersgruppen (z. B. 6 bis 12 Jahre) konzipiert. Es gibt aber auch Therapieprogramme mit Fokus auf bestimmte Verhaltensstörungen (z. B. aggressives Verhalten). Beispielsweise zielt das Therapieprogramm von Görtz-Dorten & Döpfner (2010) auf die Reduktion aggressiven Verhaltens ab.

14.2.2 Erwachsene

Auch bei der Behandlung von Erwachsenen mit der Diagnose einer ADHS spielt die medikamentöse Behandlung eine wichtige Rolle. Und auch hier kommen Stimulantien zum Einsatz, für deren Wirksamkeit es zahlreiche Hinweise gibt (Koesters et al., 2008).

Genauso wie bei Kindern und Jugendlichen gibt es auch für Erwachsene verschiedene Therapiemanuale (z. B. Barkley, 2023; D´Amelio et al., 2023) und auch diverse Ratgeber sind verfügbar (z. B. Nyberg et al., 2013).

14.3 Verständnisfragen

1. Worauf bezieht sich das Adjektiv “multimodael” bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS?
2. Welche Empfehlungen macht die AWMF-Leitlinie in Bezug auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS?
3. Nennen Sie drei Besonderheiten von Kindern und Jugendlichen, die einen Einfluss auf die Behandlung, insb. die Psychotherapie haben können.
4. Nennen Sie drei Bausteine eines Elterntrainings. Erläutern Sie die Inhalte der Bausteine.
5. Welche verhaltenstherapeutischen Techniken haben sich in der Praxis als besonders wirksam erwiesen, um die Aufmerksamkeit und Konzentration von Kindern und Jugendlichen mit ADHS zu verbessern?
6. Wie können Eltern und Bezugspersonen in die Verhaltenstherapie einbezogen werden, um die erlernten Strategien im Alltag konsequent umzusetzen und zu unterstützen?
7. Welche Rolle spielt die Belohnung von positivem Verhalten in der Verhaltenstherapie, und wie kann ein effektives Belohnungssystem gestaltet werden, um langfristige Verhaltensänderungen zu fördern?
8. Wie kann die Verhaltenstherapie an die individuellen Bedürfnisse und Entwicklungsstände von Kindern und Jugendlichen mit ADHS angepasst werden, um eine möglichst hohe Wirksamkeit zu erzielen?
9. Welche Herausforderungen treten häufig bei der Umsetzung verhaltenstherapeutischer Maßnahmen in der Schule auf, und wie können Lehrerinnen und Lehrer dabei unterstützt werden, diese Strategien im Unterricht anzuwenden?
10. Wie werden im THOP-Programm positive Verhaltensweisen gefördert, und welche Strategien werden eingesetzt, um die Motivation und das Selbstwertgefühl der Kinder zu stärken?
11. Wie kann die Verhaltenstherapie dazu beitragen, die sozialen Kompetenzen von Kindern und Jugendlichen mit ADHS zu stärken und ihre Beziehungen zu Gleichaltrigen zu verbessern?
12. Welche Rolle spielt die Psychoedukation in der Verhaltenstherapie, und wie kann sie genutzt werden, um das Verständnis und die Akzeptanz der ADHS-Symptomatik bei den Betroffenen und ihren Familien zu fördern?
13. Wie können Token-Programme individuell an die Bedürfnisse und Fähigkeiten von Kindern und Jugendlichen angepasst werden, um eine maximale Motivation und langfristige Verhaltensänderung zu erreichen?
14. Welche Herausforderungen können bei der Implementierung von Token-Programmen in verschiedenen Umgebungen (z. B. zu Hause, in der Schule) auftreten, und wie können diese effektiv bewältigt werden?
15. Wie kann sichergestellt werden, dass die Belohnungen in einem Token-Programm für die Kinder und Jugendlichen attraktiv und sinnvoll bleiben, ohne dass sie ihre Wirksamkeit über die Zeit verlieren?
16. Welche verhaltenstherapeutischen Techniken haben sich in der Praxis als besonders wirksam erwiesen, um die Organisation und Zeitmanagementfähigkeiten von Erwachsenen mit ADHS zu verbessern?
17. Wie kann die Verhaltenstherapie dazu beitragen, die emotionalen Herausforderungen und die Impulsivität bei Erwachsenen mit ADHS zu bewältigen und zu regulieren?
18. Welche Rolle spielt die Psychoedukation in der Verhaltenstherapie für Erwachsene mit ADHS, und wie kann sie genutzt werden, um das Selbstverständnis und die Selbstakzeptanz der Betroffenen zu fördern?
19. Welche Strategien können in der Verhaltenstherapie eingesetzt werden, um die sozialen Kompetenzen und Beziehungen von Erwachsenen mit ADHS zu stärken?
20. Welche Herausforderungen treten häufig bei der Umsetzung verhaltenstherapeutischer Maßnahmen im Alltag von Erwachsenen mit ADHS auf, und wie können diese bewältigt werden?

References

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