21.1 Einleitung
In Abbildung 21.1 ist eine Empfehlung für das Vorgehen bei Patienten mit Suizidgedanken darstellt. Die ersten beiden Stufen sind Voraussetzungen für das eigentliche therapeutische Vorgehen (siehe Dorrmann, 2009; Teismann & Dorrmann, 2013; Teismann & Dorrmann, 2021).
Wenn bei der Risikoabschätzung eine Suizidrisiko festgestellt wurde, gilt es Zeit zu gewinnen und die Selbstkontrolle zu fördern. Sollte bei der Risikoabschätzung bzw. im Verlauf der Behandlung festgestellt werden, dass ein ambulantes Setting nicht die notwendige Sicherheit bietet, muss eine stationäre Behandlung in Erwägung gezogen werden. Im Extremfall muss ein Unterbringung nach dem PsychKG erfolgen.
21.2 Zeit gewinnen
Zeit gewinnen: Bei diesem therapeutischen Element geht es darum, eine zeitliche befristete Vereinbarung heraushandeln. Einige Tage, einige Wochen, im Akutfall einige Stunden können helfen, dass der Betroffene aus der akuten Gefährdungssituation herauskommt. Therapeutisch gilt es im Gespräch die Ambivalenz des Patienten aufzugreifen: “Es ist bei grundlegenden Entscheidungen wichtig, alle Überlegungen gleichzeitig vor Augen zu haben …”; “Sie wollen etwas tun, was nicht mehr rückgängig zu machen ist. Gerade deshalb ist es gut, sich Zeit zu nehmen und genau zu überlegen, um sich wirklich sicher zu sein.” Hierbei gilt es auch Gründe für und gegen das Leben zu explorieren.
21.3 Selbstkontrolle fördern
In der Selbstkontrollphase gilt es Strategien zu überlegen, die der Patient anwenden kann, wenn Suizidgedanken auftreten (z. B. durch Spaziergang ablenken, etwas unternehmen, das Gespräch mit Partnerin/Partner suchen). Hierbei kann es auch sinnvoll sein, einen Notfallplan und/oder ein “Hope Kit” zu erarbeiten. Ein Hope Kit ist eine Schachtel bestückt mit lebensbejahenden Dingen und Erinnerungsstücken, Dinge die den Patienten an die Aspekte erinnern, für die es sich lohnt zu leben.
Antisuizid-Vertrag erarbeiten. Alternative Begriffe für Anti-oder Non-Suizid-Vertrag können sein Versprechen, Abmachung, Selbstverpflichtung, eine Garantie oder ein Lebensvertrag. Bei der Erstellung ist der Prozess am wichtigsten, nicht das Endprodukt! Nachfolgend sind eine Strategien und Techniken aufgeführt, die beim Erstellen des Vertrags relevant sein können:
- das Erstellen (!Nicht die Umsetzung!) als Experiment anbieten
- das Zerreißen des Vertrags anbieten
- weitgehend nondirektives Vorgehen bezüglich des Inhalts, aber direktives Vorgehen bezüglich des Prozesses (z.B. eigene Formulierungen finden lassen oder erlauben)
- kurzfristige Vereinbarung (bis zum nächsten Termin) mit vollem Namen (Vor- und Nachnamen) unterschreiben lassen
- eine skeptische Haltung einnehmen
- Vertrag mitgeben, keine Kopie machen
- guten Ort zum Aufbewahren suchen lassen
Wichtig ist, dass der Patient den Vertrag mit sich und nicht mit der Therapeutin bzw. dem Therapeuten abschließt. Ein Antisuizidvertrag wird abgeschlossen, wenn der Patient bereit ist, die Entscheidung, sich das Leben zu nehmen, nochmals aufzuschieben möchte, sich aber nicht sicher ist, ob er das schafft.
Beispiel eines Vertragstextes:
„Ich werde bis zur nächsten Sitzung am … am Leben bleiben und mein Leben auch nicht unabsichtlich in Gefahr bringen, egal was passiert und egal, wie ich mich fühle. In dieser Zeit werde ich alle Möglichkeiten nutzen, die mir helfen, bei einer Entscheidung für oder gegen mein Leben weiterzukommen.“
Viele Patienten haben das Problem, dass sie für bestimmte Situationen nicht für Ihre Sicherheit garantieren können (z.B. „und wenn mir in dieser Woche wieder meine Frau mit ihrem Neuen über den Weg läuft?“). Suchen Sie dann zusammen mit dem Patienten Möglichkeiten, den Vertrag so zu erweitern, bis er vom Patienten als hilfreich erlebt wird: „Was hat Ihnen bisher geholfen, diese schwierigen Situationen zu bewältigen oder zu überstehen?“
„Wenn es gar nicht mehr geht, dann helfe ich mir mit dem Gedanken: ‚Meine Kinder brauchen mich noch‘.“ „Wenn es gar nicht mehr geht, dann nehme ich ein warmes Bad.“
In manchen Fällen ist es im Sinne der Stimuluskontrolle notwendig, Patienten dazu zu veranlassen, bereitgehaltene gefährliche Gegenstände zu beseitigen oder außer Haus zu bringen. Wenn der Patient sich immer noch nicht zutraut, die für die Einhaltung des Vertrages nötige Selbstkontrolle aufzubringen, kann man ihm weitere günstige Rahmenbedingungen vorschlagen (z.B. das Recht auf einen 5-minütigen Anruf pro Tag) oder sich selbst als Vertragspartner einbringen.
„Wenn ich sicher bin, dass ich alle meine Möglichkeiten, am Leben zu bleiben und mich von einer Selbsttötung abzuhalten, ausgeschöpft habe, dann habe ich das Recht, meinen Therapeuten anzurufen und um einen Termin zu bitten. Herr/Frau ________ verpflichtet sich, diesen Termin spätestens am darauffolgenden Werktag einzurichten.“
Bevor der Patient den Text unterschreibt, soll er ihn möglichst mehrmals laut gelesen haben. Der Patient kann sich auf diese Weise mit der impliziten Selbstaufforderung konfrontieren und auseinandersetzen. 8. Der Patient wird dann aufgefordert, den Vertrag mit vollem Namen zu unterschreiben. Der Vertrag soll in den Händen des Patienten bleiben. Der Vertrag sollte an einem gut zugänglichen Ort aufbewahrt werden.
21.4 Indikation
Indikationsentscheidung (Noyon & Heidenreich, 2009):
- Bestehende Suizidalität, aber glaubwürdig und sicher distanziert sowie absprachefähig (> ambulante Behandlung)
- Bestehende Suizidalität, nicht distanziert, nicht absprachefähig (> freiwillige bzw. unfreiwillige stationäre Behandlung)
- Bestehende Suizidalität, Distanzierungs- und Absprachefähigkeit unklar (> freiwillige bzw. unfreiwillige stationäre Behandlung)
21.5 Akuter Einsatz bei suizidaler Person
Einziges Ziel in bei einem akuten Einsatz ist die Entfernung aus der gefährlichen Situation. Ein Grundprinzip ist auch hier der Aufbau einer Beziehung und die Gewinnung von Zeit.
Empfehlungen:
- Sich persönlich namentlich vorstellen,
- Fragen stellen, um ein Gespräch zu erzeugen,
- anfangs eher nur geschlossene Fragen,
- Um Zeit werben, Zwiespalt suchen und verstehen,
- Hoffnung erzeugen, authentisch zeigen, dass man den Tod des anderen sehr befürchtet,
- Ungefragt Gründe für das Leben erzählen, immer verstehen, dass man das auch anders sehen kann.
21.6 Ambulante Psychotherapie
Ziele in der ambulanten Psychotherapie ist es, die Suizidalität als Problem innerhalb anderer seelischer Nöte (Depression, PTB, Soziale Ängste, Sucht etc.) einordnen.
Empfehlungen für das Vorgehen:
- Sitzungsfrequenz erhöhen
- Telefonkontakte
- Absprachen dafür treffen, wenn Absprachen nicht eingehalten werden
- Arzt einbeziehen (Medikamente nutzen)
- Familienmitglieder einbeziehen
- Kurzfristige Stabilisierungsstrategien
- Suizidalität im Auge behalten: Zu Beginn jeder Folgesitzung sollte das aktuelle Suizidrisiko erfasst werden.
Bei solchen Patienten ist eine sorgfältige Dokumentation wichtig: Was nicht dokumentiert wurde, hat nicht stattgefunden! [Risikoeinschätzung, therapeutische Entscheidungen und ihr Hintergrund (z.B. Verzicht auf stationäre Einweisung), angewandte Interventionen (Behandlungsplan), Kontakte zu behandelnden Ärzten, Familienmitgliedern, Supervisoren, Telefonkontakte (Datum, Inhalt)]
21.7 Stationäre Einweisung
Im Einzelfall gilt es folgenden Kriterien und Hinweise zu beachten:
- Suizidalität in Verbindung mit akuten Psychosen
- Starke Depression mit psychotischen Symptomen
- Mangelnde Absprachefähigkeit
- Mangelnde Impulskontrolle
- Klient kommt direkt nach Suizidversuch mit körperlichen Verletzungen oder (unklarer) Intoxikation.
- Klient schätzt Risiko selbst als hoch ein, kann für nichts garantieren, kann sich auf Rahmenbedingungen nicht einlassen.
- Klient wünscht stationäre Versorgung.
- Klient lebt in Extremsituation (z. B. kein Wohnsitz, keine Angehörigen).
- Angst und Unsicherheit des Therapeuten und keine geeigneten ambulanten Überweisungsmöglichkeiten.
„Wir haben nun ausführlich über ihre Situation gesprochen, und mir ist sehr deutlich, dass Sie in großer Gefahr sind, sich etwas anzutun. Ich mache mir sehr ernste Sorgen um Sie, und wie ja deutlich wurde, können Sie nicht mehr dafür garantieren, dass Sie sich nicht umbringen werden, wenn Sie nun hier herausgehen. Deshalb gibt es jetzt nur noch eins was wir tun können, und das ist: Sie in eine Klinik zu bringen.“
Was passiert, wenn der Patient einer stationären Einweisung nicht zustimmt?
- Bei einer Ablehnung einer Unterbringung des Patienten in einer Psychiatrie, mit ihm über sinnvolle Alternativen nachdenken (psychosomatische Kliniken, Krisenzentren, Freunde etc.).
- Den Patienten überzeugen, dass er bei einer freiwilligen Einweisung einen besseren Status hat, als bei einer richterlich angeordneten Zwangseinweisung.
- Angehörige anrufen und um Mithilfe bitten.
- ggfs. Notarzt anrufen.
„Wir sind uns in diesem Punkt nicht einig: ich habe ernste Zweifel und Sorgen und befürchte, dass Sie sich etwas antun werden, wenn Sie hier jetzt rausgehen, Sie bestreiten, dass seitdem ich von Klinik zu sprechen begonnen habe. So unerfreulich das ist, ich darf und will mich Ihnen hier nicht beugen und bestehe darauf, dass Sie in eine Klinik gehen. Dazu bin ich auch gesetzlich verpflichtet. Deshalb appelliere ich noch ein letztes Mal an Sie, meinem Vorschlag zu folgen. Denn sonst bleibt mir keine andere Möglichkeit, als Notdienst und Polizei zu informieren und Sie notfalls auch gegen Ihren Willen in die Klinikbringen zu lassen. Ich wäre froh, wenn es nicht so weit kommt, aber wenn nötig werde ich so vorgehen.“
21.8 Vorgehen bei Unterbringung gemäß PsychKG
Voraussetzung für eine Unterbringung gemäß PsychKG ist das Vorhandensein einer psychischen Erkrankung mit erhebliche Eigen- oder Fremdgefährdung, wobei die Gefährdung nur durch eine Unterbringung zu beheben ist.
- Gesicherten Transport zum Krankenhaus organisieren (KTW, RTW, Polizei).
- Ordnungsamt informieren (Erfolgt durch das aufnehmende Krankenhaus).
- Angehörige informieren, bei bestehendem Betreuungsverhältnis muss zusätzlich Betreuer eingeschaltet werden.
PsychKG
Die **Psychisch-Kranken-Gesetze* bezeichnen die deutschen Landesgesetze, die die freiheitsentziehende Unterbringung psychisch kranker Menschen im Falle akuter Selbst- oder Fremdgefährdung in einem psychiatrischen Fachkrankenhaus regeln. In vielen Bundesländern werden sie als PsychKG abgekürzt.
21.9 Mythen
| Mythos | Trifft nicht zu | Trifft zu |
|---|---|---|
| 1 | Ich darf einen Menschen nicht nach suizidalen Gedanken (Lebensüberdruss etc.) fragen, denn dadurch bringe ich ihn/sie erst auf die Idee. | Das Ansprechen dieses Themas kann Leben retten. Viele Betroffene erfahren hier eine Entlastung, weil es endlich jemanden gibt, der sich traut, dieses Thema anzusprechen und zuhört. |
| 2 | Wer darüber redet, tut es nicht. | Die meisten Menschen sprechen vor einem Suizid diese Gedanken an. Manchmal tun sie es nicht direkt, sondern über Aussagen wie “Es macht keinen Sinn mehr”. Wichtig ist nun: Hinhören und nachfragen, denn dann kann man mehr Informationen bekommen und dem Betroffenen besser helfen. |
| 3 | Wer einen Suizidversuch durchführt oder dies androht, will nur Aufmerksamkeit. | Wer versucht sich das Leben zu nehmen - egal mit welcher Methode, ist an einem Punkt wo es ihm/ihr egal ist, ob der Tod kommt. Wir sagen, dass solch eine Handlung immer ein Ausdruck von größter innerer seelischer Not ist und der Betroffene sich nicht vorstellen kann, SO weiterzuleben. Deshalb müssen auch Andeutungen bzw. Versuche, die nicht tödlich enden, ernst genommen werden. |
| 4 | Für Menschen, die sich das Leben nehmen wollen, kann man nichts tun, sie tun es dann eben später. Außerdem ist der Mensch fei und kann das selbst entscheiden. | Wir können Menschen das Leben retten, da bei den meisten Betroffenen der Suizidwunsch ein zeitlich begrenzter Wunsch ist. Es gibt Menschen, die einen Suizidversuch überlebt haben und berichten, dass sie später dieselbe Situation ganz anders bewerten würden und froh sind, noch am Leben zu sein. Auch hier wissen wir aus Untersuchungen, dass wenn die Betroffenen in dem Moment des Umsetzens Wollens ihres Suizidwunsches daran gehindert werden, es später nicht wieder bzw. auch nicht mit anderen Mitteln versuchen. Natürlich ist der Mensch frei. Die meisten Menschen, die aus dem Leben gehen wollen, tun dies jedoch aus einer Not heraus, die psychische oder physische Gründe hat und bei der viele andere Faktoren einen Einfluss haben. |
https://www.suizidprophylaxe.de/suizidalitaet1/allgemeine-informationen/
21.10 Lehrvideos
Lehrvideo zur Suizidprophylaxe (1): Risikoabschätzung
Lehrvideo zur Suizidprophylaxe (2) : Zeit gewinnen und Neugier wecken
Lehrvideo zur Suizidprophylaxe (3): Anti-Suizid-/Non-Suizid-Vertrag
Lehrvideo zur Suizidprophylaxe (4) Konfrontation
Lehrvideo zur Suizidprophylaxe (5): Einleitung einer Unterbringung
21.11 Verständnisfragen
- Was sind die wichtigsten Anzeichen oder Warnsignale, die auf eine akute Suizidalität bei einem Patienten hinweisen können?
- Wie kann man als Therapeut eine vertrauensvolle und sichere Beziehung zu einem suizidalen Patienten aufbauen?
- Welche Rolle spielt die Einschätzung der Suizidalität (Risikoeinschätzung) im Behandlungsprozess?
- Wie können Angehörige oder Bezugspersonen in die Behandlung eines suizidalen Patienten einbezogen werden, und welche ethischen Aspekte sind dabei zu beachten?
- Welche spezifischen Therapieansätze (z. B. kognitive Verhaltenstherapie, dialektisch-behaviorale Therapie) haben sich in der Behandlung von suizidalen Patienten als wirksam erwiesen?
- Welche Rolle spielen Kriseninterventionspläne (Safety Plans) in der Behandlung von suizidalen Patienten?
- Welche ethischen und rechtlichen Aspekte müssen bei der Behandlung von suizidalen Patienten berücksichtigt werden (z. B. Schweigepflicht, Zwangseinweisung, Offenbarungspflicht)?
- Wie kann man langfristig die Resilienz und Lebensqualität von Patienten mit suizidalen Tendenzen fördern, um Rückfälle zu verhindern?
- Wer ist Vertragspartner bei einem Anti-Suizidvertrag?
- Nennen Sie vier Kriterien, die bei einem Patienten mit Suizidgedanken zu einer stationären Einweisung führen können.
- Was passiert, wenn ein Patient trotz hoher Suizidgefahr einer stationären Einweisung nicht zustimmt?
- Welche psychotherapeutische Strategie wird bei akut suizidalen Patienten verfolgt?
- Welche Rolle spielt die therapeutische Beziehung in der Behandlung von suizidalen Patienten?
- Wie geht man in der Psychotherapie mit Patienten um, die immer wieder suizidale Gedanken äußern, aber keine akute Handlungsabsicht zeigen?
- Wie sehen Kriseninterventionspläne (Safety Plans) in der psychotherapeutischen Arbeit aus und welche Bedeutung haben sie?
- Welche Herausforderungen ergeben sich in der Psychotherapie, wenn suizidale Patienten gleichzeitig an schweren psychischen Erkrankungen wie Depressionen, Borderline-Persönlichkeitsstörungen oder Schizophrenie leiden?
- Welche Rolle spielt die Arbeit an zwischenmenschlichen Beziehungen in der Psychotherapie, um das Gefühl der “Belastetheit” (Perceived Burdensomeness) bei suizidalen Patienten zu reduzieren?
- Wie kann die Psychotherapie dazu beitragen, die Fähigkeit zur Selbsttötung (Acquired Capability for Suicide) bei suizidalen Patienten zu verringern?
- Inwiefern können Interventionen, die auf die Stärkung von sozialer Unterstützung und die Verbesserung von Beziehungsfähigkeiten abzielen, das Risiko von Suizidalität langfristig reduzieren?